Hinweis zur Erstattung von Fahrtkosten
Diese Angaben dienen ausschließlich zur Orientierung und ersetzen keine individuelle Rechtsberatung. Für eine verbindliche Aussage wird empfohlen, einen spezialisierten Fachmann zu Rate zu ziehen.
Dies ist ein Beispiel für das Hkk Fahrtkostenerstattung Formular. Die tatsächliche Formulierung sollte entsprechend angepasst werden, um individuelle Anforderungen zu erfüllen.
Antrag auf Fahrtkostenerstattung bei der Krankenkasse (Beispiel)
Persönliche Daten:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Versichertennummer: [Nummer]
Krankenkasse:
Name der Krankenkasse: [Name der Krankenkasse]
Versicherungsnummer: [Nummer]
Grund der Fahrtkostenerstattung:
Ich beantrage die Erstattung der Fahrtkosten für den Zeitraum vom [Startdatum] bis [Enddatum], die im Zusammenhang mit medizinischen Terminen, Therapien oder anderen anerkannten Anlässen stehen.
Fahrtenübersicht:
- Datum: [TT.MM.JJJJ], Strecke: [Startort] – [Zielort], Kosten: [Betrag]
- Datum: [TT.MM.JJJJ], Strecke: [Startort] – [Zielort], Kosten: [Betrag]
Bankverbindung für die Erstattung:
Kontoinhaber: [Name]
IBAN: [Nummer]
BIC: [Code]
Bank: [Name der Bank]
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller