Abtretungserklärung Zahnarzt

Hinweis zum Zahlungsanspruch

Diese Vorlage dient ausschließlich zu Informationszwecken und ersetzt keine rechtliche Beratung. Für eine verbindliche Zuordnung wird empfohlen, einen Fachanwalt für Medizinrecht zu konsultieren.

Dieses Beispiel dient zur Veranschaulichung und sollte individuell angepasst werden, um die rechtlichen Anforderungen zu erfüllen.

Abtretungserklärung für zahnärztliche Behandlungen

Zahnarzt / Zahnarztpraxis:

Name: [Name des Zahnarztes oder der Praxis]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Telefonnummer: [Telefonnummer]
Praxis- oder Zulassungsnummer: [Nummer]

Patient/in:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]

Zweck der Abtretung:

Hiermit trete ich alle meine Forderungen aus der zahnärztlichen Behandlung an die Praxis/des Zahnarztes ab. Dies umfasst insbesondere die Ansprüche auf Erstattung durch die Krankenkasse oder sonstige Kostenträger.

Umfang der Abtretung:

Die Abtretung umfasst sämtliche gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüche im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung, insbesondere:

• Ansprüche auf Zahlung der Behandlungskosten
• Rechte aus Versicherungsverträgen
• Rechte auf Rückerstattung von Krankenkassen oder Versicherungen

Gültigkeitsdauer:

Diese Abtretung gilt ab dem [Datum] und bleibt wirksam, bis alle Forderungen vollständig beglichen sind oder schriftlich widerrufen werden.

Ich versichere, dass ich über die Inhalte und Folgen dieser Abtretung informiert bin und diese freiwillig sowie ohne Druck abgegeben habe.

Ort: [Ort], Datum: [Datum]