Hinweis zum Kostenerstattungsantrag bei Zahnzusatzversicherung
Diese Vorlage dient ausschließlich der Information und soll bei der Erstellung eines Antrags auf Erstattung der Zahnarztrechnung unterstützen. Für eine rechtssichere und korrekte Antragstellung wird empfohlen, eine fachkundige Beratung, beispielsweise durch einen Versicherungs- oder Rechtsexperten, in Anspruch zu nehmen.
Dieses Schreiben dient nur als Beispiel für eine Antragstellung bei der Zahnzusatzversicherung. Die Formulierungen sollten individuell angepasst werden.
Antrag auf Kostenübernahme für Zahnbehandlung
Persönliche Angaben:
Name: Max Mustermann
Geburtsdatum: 01.01.1980
Adresse: Beispielstraße 1, 12345 Musterstadt
Versicherungsnummer: 9876543210
Behandlungsdetails:
Behandelnder Zahnarzt: Dr. Zahnärztlich
Behandlungsdatum: 15.03.2024
Behandlung: Kronenversorgung des linken oberen Backenzahns
Rechnungssumme: 1.200,00 €
Die Behandlung wurde notwendig aufgrund eines großen Kariesbefalls und einer beginnenden Wurzelentzündung.
Begründung für die Kostenübernahme:
Die Behandlung ist notwendig, um eine weitere Verschlechterung des Zahns zu verhindern und die Kaufunktion wiederherzustellen. Die Kostenübernahme durch die Versicherung wird erbeten, weil die Behandlung im Rahmen der several.de-Tarifleistungen liegt.
Beiliegende Unterlagen:
- Kopie der Rechnung
- Behandlungsbericht des Zahnarztes
- Fotos vor und nach der Behandlung
Für Rückfragen stehe ich gern zur Verfügung und bitte um eine zeitnahe Rückmeldung bezüglich der Kostenübernahme.
Musterstadt, den 25.03.2024
Max Mustermann