Auskunftsvollmacht Krankenhaus

Datenschutz- und Auskunftshinweis

Diese Informationen dienen der Weitergabe von Daten im medizinischen Umfeld und sind keine rechtliche Beratung. Für eine rechtsverbindliche Auskunft empfiehlt es sich, einen Rechtsberater mit medizinrechtlichem Fachwissen zu konsultieren.

Hinweis: Das folgende Beispiel dient lediglich der Illustration und sollte entsprechend angepasst werden, um individuellen Anforderungen gerecht zu werden.

Auskunftsvollmacht für das Krankenhaus

Vollmachtgeber/in (Patient/in):

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Versichertennummer: [Nummer]

Krankenhaus/Einrichtung:

Name: [Name des Krankenhauses/der Einrichtung]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Station/Abteilung: [falls relevant]

Bevollmächtigte/r:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]

Umfang der Vollmacht:

Die bevollmächtigte Person ist berechtigt, im Rahmen der medizinischen Versorgung alle notwendigen Auskünfte und Informationen bezüglich des/der Patienten/in zu erhalten. Insbesondere umfasst die Vollmacht:

• Erteilung und Entgegennahme von Informationen über Diagnosen, Behandlungsverlauf und Befunde
• Auskunft zu geplanten oder durchgeführten Untersuchungen und Therapien
• Weitergabe von Informationen an die vertretende Person

Gültigkeitszeitraum:

Die Vollmacht gilt vom [Startdatum] bis zum [Enddatum] oder bis zum Widerruf durch den/die Patient/in.

Der/die Patient/in bestätigt, dass die bevollmächtigte Person das Vertrauen genießt und die Befugnisse im oben genannten Umfang ausüben darf.

Ausgestellt in [Ort], am [Datum]